■事例紹介：ガンの治療・在宅医療・緩和ケア病棟にかかる費用
以下の情報の出典：https://spon.metlife.co.jp/nissen/products/sim2/cx/addition.html?contents=all
■ガンの治療にかかる費用
出典：メットライフ生命調べ「がんに関するインターネット調査（2023年5月）」より
※調査対象者は「がん罹患者・がん罹患経験者」
※当アンケートにおける「病院に支払った費用」とは、
⇒入院費・手術費・通院費・診察費・薬剤費・材料費・差額ベッド代などをいいます。
⇒公的医療保険制度の保険給付の対象となった費用は高額療養費制度を利用した後の自己負担の金額です。
■在宅医療にかかる費用
・在宅医療は診療内容や訪問回数によって、費用は異なります。
・公的医療保険制度の保険給付の対象となり、高額療養費制度が適用されます。
◆末期の悪性腫瘍の患者が、週4回以上の訪問診療・訪問看護等を受けられた場合
出典：厚生労働省のホームページをもとにメットライフ生命にて作成
＊1.「在宅がん医療総合診療料（病床がある医療機関かつ処方せん交付なし）」を4週間算定した場合
＊2. 70歳未満･年収約370万円～約770万円（標準報酬月額28万円～50万円）の場合
■緩和ケア病棟にかかる費用
・緩和ケア病棟に入院となる場合は、
⇒公的医療保険制度の保険給付の対象となり、医療費は定額です。
⇒3割負担であれば、1日の自己負担額は15,321円になります。
出典：厚生労働省のホームページをもとにメットライフ生命にて作成
※「緩和ケア病棟入院料」が1日あたり51,070円の場合、3割負担であれば51,070円×0.3=15,321円
※一定の施設基準を満たす医療機関で、30日以内の入院をされた場合。食費や差額ベッド代は別途かかります。
■高額療養費制度とは
1ヶ月の医療費が
一定金額を超えたら
医療費を払わなくても良い、という制度
健康保険が適用される費用のみが対象。
差額ベッド代、食事代等は対象外。
出典：https://www.rakuten-insurance.co.jp/media/article/2020/079/
月をまたぐ受診は
別々に計算される
・高額療養費制度は
⇒1ヵ月の自己負担額が高額になった場合に支給される。
⇒1ヵ月というと30日間と考えてしまいがちですが、
⇒実際はその月の1日～末日までの医療費を計算することになっています。
そのため、月をまたぐ同一の診療にかかる医療費は
別々に計算されることになりますので、
⇒合計金額が自己負担上限額を超えていたとしても、
⇒高額療養費制度の対象にならない可能性があります。
◆月をまたいだ場合と1ヵ月におさまる場合で、高額療養費を比較
・69歳以下で年収400万円（区分ウ）の方が2週間入院した場合
⇒かかった医療費の総額は200万円
《① ：11月16日～29日までの入院 》
《 ②：11月24日～12月7日までの入院 》
・69歳以下で年収400万円（区分ウ）の方が2週間入院した場合
⇒11月と12月に医療費がそれぞれ100万円ずつかかったと仮定（総額は200万円）
【まとめ】
「ひと月の間に入院した場合」の自己負担額は97,430円。
一方「月をまたいで入院した場合」の自己負担額は174,860円。
その差額は77,430円にもなります。
同じ治療・同じ期間入院しても
「ひと月の間にした入院」と「月をまたいでの入院」では、
このような差が生まれてしまいます。
出典：https://kujiraoblog.com/kougakuryuyouhiseido-cyuiten/
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
■高額療養費制度の価値⇒自己負担限度額の設定が有る
◆制度の概念図（計算数値は万円単位：四捨五入）
出典：https://manekomi.tmn-anshin.co.jp/kenko/17471236
◆具体的な計算事例：70歳以上・年収約370万円～770万円の場合（3割負担）
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
注：前期高齢者（70歳～74歳）の「国民健康保険高齢受給者証」の自己負担割合
出典：https://www.tokyo-ishikokuho.or.jp/kanyu/kourei.html
◆収入や年齢によって違う実際の自己負担額
・1カ月（同じ月の1日～末日）の病院などでの窓口負担額が
⇒自己負担限度額を超えたときに、
⇒その超えた金額が公的医療保険から支給される制度。
⇒自己負担限度額は年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得によって異なる。
【70歳以上の自己負担限度額】
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
◆70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
・基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合
⇒計算期間（前年8月1日～7月31日までの期間）のうち、
⇒一般区分または低所得区分であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が
⇒14万4千円を超えた場合に、その超えた金額を支給します。
◆70歳以上（一般）
外来：月1万8000円
入院＋外来：月5万7600円
・国民医療費の削減のため、
⇒できるだけ長い入院はさせずに、外来で治療をするのが国の方針です。
⇒外来での治療費が高額になったとき、「高額療養費制度」が助けてくれます。
・がんになると、
⇒手術（保険適用）の際には入院が必要なことが多いですが、
⇒1カ月を超える入院になることはまれです。
⇒「高額療養費制度」により月5万7600円（入院＋外来）が上限となる。
・外来で抗がん剤治療や放射線治療を受けた時の医療費（保険適用）は、
⇒２割負担でも数万円かかることがありますが、
⇒「高額療養費制度」により月1万8000円（外来）が上限となる。
出典：https://www.youtube.com/watch?v=nyxkD9sAhKQ 千葉県民共済
【ケース①がんの手術を受けて3週間入院】
・10割分の医療費が100万円かかったとしましょう。
⇒窓口負担が2割の人は、20万円支払うことになります。
⇒退院後に役所で「高額療養費」の申請をすると、
⇒1カ月当たりの限度額である5万7600円を超過する14万2400円が申請により戻ってきます（食事代の自己負担は別途かかる）
一方、入院時に
「限度額適用認定証」を病院に提示すると、
2割負担の金額（20万円）ではなく、
限度額の5万7600円を支払えば済む。
退院後に「高額療養費」の払い戻し申請をしなくていいのもメリットです。
「限度額適用認定証」を取得する際に、
「高額療養費」の払い戻し分が振り込まれる。
銀行口座の登録をしておくと、より便利。
【ケース②毎週1回の抗がん剤治療を受ける】
・抗がん剤治療にかかる医療費は、
⇒薬剤や投与頻度によりそれぞれ異なりますが、仮に2割負担で1回3万円かかるとします。
⇒毎週1回3万円を支払うと、月に4回で12万円の出費です。
⇒外来での限度額は1万8000円なので、「高額療養費」の申請をすると超過分は戻ってきます。
ところが、病院で
「限度額適用認定証」を提示しておくと、
その月の初回治療日に
外来限度額の1万8000円を支払うだけ。
⇒同月の2～4回目の治療日は医療費の支払いは発生しません。
⇒「えっ、ウソみたい」と思うかもしれませんが、本当です。
・また、超過分の払い戻し先の口座を登録しておくと、
⇒他の病院への通院や
⇒薬局での薬代との合算分が限度額を超過したとき、
超過分が数カ月後に自動的に振り込まれる。
出典：https://www.asahi.com/relife/article/14646086
【70歳未満の自己負担限度額と計算例】
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
🔶高額療養費制度の弱点：①差額ベッド代🔶
入院した際、通常の大部屋ではなく、
4人以下の個室を希望した場合には差額ベッド代がかかる。
公的な健康保険の
適用にはならない。
・厚生労働省 令和５年７月「第548回中央社会保険医療協議会・主な選定療養に係る報告状況」より
出典：https://note.lifenet-seimei.co.jp/n/n909f66d4248d
・差額ベッド代とは
⇒実際に入院をする部屋（病室）によって、1日ごとにかかる料金のこと。
⇒この価格は、無料となる大部屋から
⇒高額となる個室まで、病院によって設定はさまざまとなる。
どの部屋に入院するかによって、
1日あたり0円から
数万円までの差が生じることになる。
出典：https://www.hokepon.com/column/hospital_charges-html/
・差額ベッド代の基準
1.一病室４床以下
2.面積が一人当たり、６.４㎡平方メートル以上
3.ベッドごとにプライバシーを確保する設備
4.個人用の私物収納設備・照明・小机・椅子の設置
・具体例
出典：https://www.sumitomolife.co.jp/lineup/mirailabo/data/nyuuin_bed.html
・平均在院日数
⇒入院は短期化傾向にあるといっても、
⇒ガンができた部位やステージ（病期）、治療法などによって入院期間が異なり、
⇒長期になる場合もある。
出典：https://spon.metlife.co.jp/nissen/products/sim2/cx/addition.html?contents=all
■一定金額を超えたかどうかの判定
1ヶ月ごと
・例えば、9月25日～10月5日に入院した場合
⇒10日間の合計金額が一定額を超えていても
その月ごと（9月、10月とも）の医療費が
自己負担の上限を超えていなければ
高額療養費制度の対象にはならない。
🔶高額療養費制度の弱点：②月をまたぐとリセットされる🔶
事例：心筋梗塞で180万円
・月初に入院して月末に退院した場合は（１回分の支払い）
⇒9.6万円の窓口支払いで済む
＜参考情報＞
・月末に入院して翌月の中旬に退院した場合（２回分の支払い）
⇒月末の月分として90万円かかれば高額療養費は8.6万円の窓口支払いが必要
⇒翌月分としての残り90万円かかれば高額療養費は8.6万円の窓口支払いが必要
◆一定金額を超えた月が3ヶ月あった場合
高額療養費制度を3ヶ月利用することができる。
さらに、年間を通して、
4ヶ月目にあたる月からは
自己負担額がさらに軽減される。
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
◆多数回該当 適用例
①2017年12月： 直近12ヵ月間（2017年1月～2017年12月）に3回以上高額療養費が支給されている為、2017年12月は多数回に該当する。
②2018年8月： 直近12ヵ月間（2017年9月～2018年8月）に2回しか高額療養費が支給されていない為、 2018年8月は多数回に該当しない。
③2018年9月： 直近12ヵ月間（2017年10月～2018年9月）に3回以上高額療養費が支給されている為、 2018年9月は多数回に該当する。
④2018年11月： 直近12ヵ月間（2017年12月～2018年11月）に3回以上高額療養費が支給されている為、 2018年11月は多数回に該当する。
出典：https://www.ganclass.jp/support/medical-cost/rule
＜参考情報＞
出典：https://www.ajha.or.jp/hms/qualityhealthcare/pdf/2023/04-06/2023a_outcome_acute_09a.pdf
■がん治療費
①おもに保険診療が適用される医療費
②健康保険が適用されない医療費（自由診療）
③医療費以外にかかる費用
【①おもに保険診療が適用される医療費】
・検査に関わるもの
⇒血液検査、レントゲン、超音波やがんの確定診断のための生検（腫瘍の組織の一部を採って、がんかどうか、悪性度はどうかなどを調べる検査）、CTやMRI、内視鏡検査、PET-CTなど）
・診察に関わる費用
・手術の費用
・治療の費用（抗がん剤治療、放射線治療、緩和医療など）
・入院基本料（食事代や差額ベッド代は保険診療外のため除く）
・薬代（調剤薬局で支払う薬の代金、注射・点滴代など）
【②健康保険が適用されない医療費（自由診療）】
・セカンドオピニオン外来受診費用
・日本で保険適用されていない薬や適応外使用（国内で治療に使用されているが、保険適用となっていないがんに使用すること）の場合、診療費や検査費用なども保険適用外となる（一部例外あり）
・重粒子線治療や陽子線治療など先進医療の費用（先進医療とは、厚生労働大臣が通常の保険診療との併用を認めたもので、通常の検査、薬、入院費用などは保険診療で行い、先進医療の費用は全額自己負担となる制度）
注）
・代替療法や民間療法、サプリメントなど
【③医療費以外にかかる費用】
・通院のための費用（公共交通機関、自家用車、タクシーなどの交通費、駐車場代）
・入院時の費用（食事代、個室代などの差額ベッド代、テレビカード代、レンタル寝衣代、その他入院に必要な物品、持参の飲み物など）
・診断書、保険会社用の書類の費用
・家族の通院付き添い、入院の面会などの諸費用
・子育て世代の乳幼児の預かり費用、介護している人のショートステイの諸費用
■高額療養費を受けるための手続きは？
以下は（公財）生命保険文化センターの「リスクに備えるための生活設計」より転記
◆「限度額適用認定証」
◆「健康保険証」
◆「高齢受給者証」を
⇒病院の窓口で提示提示することで、
⇒通院・入院ともに支払いを自己負担限度額までとすることができる。
【70歳未満の人】
加入している公的医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を取り寄せ、
⇒通院や入院の際に病院窓口に提示します。
【70歳以上の人】
・原則手続きの必要はありません。（一般、2割負担）
ただし、住民税非課税世帯と課税所得145万円以上690万円未満の世帯は、
70歳未満の人と同様「限度額適用認定証」などを
取り寄せる必要がある。
出典：https://www.jili.or.jp/lifeplan/lifesecurity/8455.html 生命保険文化センター
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
■オンライン資格確認を導入している病院では
⇒健康保険証またはマイナンバーカードによる健康保険証を提示し、
病院による情報閲覧に同意することで
「限度額適用認定証」などの取り寄せが原則不要になる。
注）2021年3月からマイナンバーカードが健康保険証として利用できるようになり、
⇒利用している医療機関の窓口にオンライン資格確認が導入されていれば、
⇒原則として高額療養費の限度額適用認定証発行のための申請と窓口持参が不要になります。
■「限度額適用認定証」などを提示せず、
・病院の窓口でいったん3割などの自己負担分を支払った場合は、
⇒通院・入院した月の翌月から2年以内であれば
⇒高額療養費を請求し、払戻しを受けることができる。
■同じ月に入院が複数回あった場合など、
・病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、
「世帯単位の合算」により
全体では自己負担限度額を超える場合があります。
超えた分は公的医療保険へ請求すれば払い戻される
（健康保険組合などによっては請求不要）。
https://pap-net.jp/medical_bills/kougaku/
■世帯・同一人合算
・高額療養費は、同一世帯や他の医療機関で支払った医療費を合算して申請することができます。
・世帯合算とは、同一世帯の者が同じ月に自己負担限度額を超えた場合に合算して申請できるものです。
・同一人合算は、本人が同じ月に複数の医療機関に自己負担限度額を超える医療費を支払った場合、それらを合算して申請できるものです。
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
■高額療養費制度における、自己負担額の合算の定義
以下の内容の出典：https://www.ganclass.jp/support/medical-cost/rule
■高額療養費の計算をするには、医療費の領収書を以下の条件に応じ、分類します
① 受診者ごと
② 医療機関ごと
・院外処方せんにおける薬剤費等は
⇒その処方せんを発行した医療機関における自己負担額と合算できます。
③ 医科ごと、歯科ごと
・同一医療機関でも医科と歯科の医療費は別扱いになります。
④ 入院ごと、外来ごと
・同一の医療機関の同じ科にかかった場合でも、入院と外来の医療費は別扱いになります。
■自己負担額の合算
◆自己負担額の合算例
※1 先進医療は、健康保険等が適用されないため高額療養費制度の対象にはなりません。
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
◆複数の医療機関等の自己負担額の合算
⇒ひとりの人が同一月に複数医療機関等に受診した場合の合算例（69歳以下の方）
※2 69歳以下：自己負担額が21,000円に満たないため、合算対象になりません。
◆同一世帯の複数人が複数医療機関等に受診した場合の合算例
（同じ公的医療保険に加入している場合に限る）
※2 69歳以下：自己負担額が21,000円に満たないため、合算対象になりません。
70歳以上は
21,000円に満たなくても
自己負担額を合算できます。
◆高額療養費の計算例(70歳以上の方と70歳未満の方との世帯)：大和市のホームページより
出典：大和市 高額療養費の計算例(70歳以上の方と70歳未満の方との世帯) 更新日：2024年02月20日
◆1世帯の高額療養費対象者が70～74歳のみの場合の計算例
・70歳以上の方は
⇒医療費の自己負担額を金額に関係なく、
⇒1ヵ月に支払った全ての自己負担額を世帯単位で合算し、
⇒高額療養費を計算します。
・外来と入院がある場合
⇒個人ごとに外来分を計算し、
⇒なお残る自己負担額と入院分を合計して算出します。
・同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含みます。）では
⇒上限額を超えないときでも、
⇒同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。
⇒この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
１．計算手順
・外来分の自己負担額を個人ごとに合算し、
⇒外来（個人ごと）の1ヵ月の自己負担限度額から外来の払い戻し額を計算する
２．計算手順
・手順1の外来（個人）の払い戻し額を差し引いた
⇒残る自己負担額と入院分の自己負担額を世帯単位で合算し、
⇒「入院・外来（世帯ごと）の自己負担限度額」から払い戻し額を計算する。
３．計算手順
・手順1と2の払い戻し額を合算し
⇒世帯全体の払い戻し額を計算する
■限度額適用認定書の申請
「限度額適用認定証」の取得と、超過分の振込先の登録。
この2つの手続きは元気なうちに済ませておくと安心ですね。
◆入院前・通院前に申請出来るように
・医療費が高額になることが予想される場合には、
⇒先に認定証を受け取っておいたほうが手続きはスムーズ。
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf
出典：https://www.sbs-life.jp/support-navi/about.html
■「限度額適用認定証」を取得する際に、
・「高額療養費」の払い戻し分が振り込まれる銀行口座の登録をしておくと、より便利です。
【ケース②毎週1回の抗がん剤治療を受ける】
・抗がん剤治療にかかる医療費は、
⇒薬剤や投与頻度によりそれぞれ異なりますが、仮に2割負担で1回3万円かかるとします。
⇒毎週1回3万円を支払うと、月に4回で12万円の出費です。
⇒外来での限度額は1万8000円なので、「高額療養費」の申請をすると超過分は戻ってきます。
・ところが、病院で「限度額適用認定証」を提示しておくと、
⇒その月の初回治療日に外来限度額の1万8000円を支払うだけ。
⇒同月の2～4回目の治療日は医療費の支払いは発生しません。
⇒「えっ、ウソみたい」と思うかもしれませんが、本当です。
・また、超過分の払い戻し先の口座を登録しておくと、
⇒他の病院への通院や
⇒薬局での薬代との合算分が限度額を超過したとき、
⇒超過分が数カ月後に自動的に振り込まれます。
出典：https://www.asahi.com/relife/article/14646086
■差額ベッド代
■差額ベッド代の意味
・病院に入院すると通常は6人部屋等の大部屋になり、
⇒この場合は特別な自己負担が発生することはない。
・ただし、条件が良い個室等に入院すると、
⇒大部屋との差額料金である差額ベッド代を自己負担する必要がある。
・差額ベッド代は
⇒健康保険や高額療養費制度の適用対象外になるので、
⇒入院費用が増加する一因になり、
⇒希望して個室等に入院した場合、基本的に１～４人部屋に入室したときにかかる費用で、
⇒正式には「特別療養環境室料」という。
⇒全額が自己負担となるが、
⇒多くの人（ある調査例：約７１％の方）が差額ベッド代を負担しても「個室や少人数部屋」を希望。
■差額ベッド代の基準
1.一病室４床以下
2.面積が一人当たり、６.４㎡平方メートル以上
3.ベッドごとにプライバシーを確保する設備
4.個人用の私物収納設備・照明・小机・椅子の設置
・具体例
出典：https://www.sumitomolife.co.jp/lineup/mirailabo/data/nyuuin_bed.html
🔶「大部屋が空いていない」と言われたらどうする?
・厚生労働省が示している見解の要旨
・「差額ベッド代のかかる病室に入院するか、それ以外の病室に入院するかは、
⇒患者の選択によるもの。
・患者の選択によらずに
⇒特別療養環境室（差額ベッド代のかかる病室）に入院させた場合には、
⇒差額ベッド代を求めてはならない。
ただし、病院が差額ベッド代のかかる特別療養環境室の設備、構造、料金などの説明を明確かつ懇切にしたうえで、
⇒患者の同意があれば、差額ベッド代を請求してもいい」
つまり、「同意書」に同意のサインをした場合は、患者に支払い義務が発生するということです。
◆差額ベッド代の出費を抑えたい時の現実的な対処法
・事務の窓口などに「大部屋が空き次第、移してほしい」とリクエスト
⇒希望せずに個室に入った後、特に何も言わずにいると、
⇒病棟では「最初から個室を希望していた患者さん」と思われます。
⇒そうなると、退院までの間ずっと個室にいることになり、結構な費用がかかることになります。
「病院に交渉するなんてできるかしら」と思うかもしれませんが、大事なことですから家族と協力しながらやる。
■その他情報
出典：https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf