■前立腺癌の骨転移検出のための全身 MRI 撮像の指針
■2020年、前立腺癌の骨転移検出の目的のみに限定して保険適応
・適応条件
①未治療で PSA ≧ 10ng/mL、かつ直腸診陽性または Gleason スコア ≧ 8 の前立腺癌症
例、および骨転移を示唆する症状のある前立腺癌症例の骨転移検索
②前立腺癌骨転移治療時の経過観察
＜参考情報＞
※DWIBS：別途加算で約1,800円程度、概ね1万円以内
本邦の前立腺癌診療ガイドライン 2016 では未治療症例で PSA ≧ 10ng/mL、かつ直腸診
陽性または Gleason スコア ≧ 8 の症例、および骨転移を示唆する症状のある症例におい
ては、骨シンチグラフィが推奨されており 、画像診断ガイドライン 2016 では PSA ≦
10ng/mL、Gleason スコア ≦ 7 の低リスク患者では骨シンチグラフィを避けるべきである
が、有症状例や治療後の PSA 再燃例では施行を考慮してもよいとしている 。
本検査の適応はこれに準ずるものとする。
■拡げる！Whole Body DWIの技と強さ
～我々が行った院内普及への取り組みと、依頼科別の臨床例紹介～
岡崎市民病院 医療技術局 放射線室 久米 勇人 様、阪野 寛之 様
出典：https://www.gehealthcare.co.jp/products/magnetic-resonance-imaging/voc/architect_okazakishimin02 （GEHealth Care）
近年、がんの全身スクリーニング検査としてWhole Body DWI（以下WBDWI）が注目されており、PET/CTと比較したWBDWIの有用性に関する多くの報告がなされている。
2019年にGEヘルスケア社製SIGNA™Artist 1.5T、SIGNA™ Architect 3.0Tの導入に伴い、GEM Head Neck Unit、GEM Anterior Array coil、GEM Posterior Array coilの複数コイルが併用可能となり、当院においてもWBDWIを実施することが可能となった。
2019年に初めてWBDWIを施行後、検査依頼は数例であったが、各診療科に対してWBDWIの有用性に関する周知活動や診断能向上に向けたプロトコル検討の取り組みにより、2022年の検査件数は顕著に増加した（78症例：2022年12月現在）。
今回、WBDWIの院内への周知活動や撮像プロトコルの検討、また当院で経験したWBDWIが有用であった症例を中心に紹介する。
1. 院内でのWhole Body DWIの周知活動
WBDWIを初めて実施してから2年間において検査依頼は7件のみであった。
これは、PET/CTや骨シンチと比較してがんの全身スクリーニング検査としてWBDWIの認知度が不足しているためだと考えられた。
院内での周知活動が必要であると感じ、まず院内広報や当院のSNSを活用しWBDWIの概要について発信を行った。
次に医局会や各診療科のカンファレンスにてWBDWIと他モダリティ画像との比較、WBDWIの有用性について、論文やガイドラインのエビデンスも提示し説明を行った（図1）。
また、各検査依頼医師に対して、検査後にWBDWI画像に対する説明を行い診療放射線技師からの画像所見を伝え、臨床所見との整合性に対するディスカッションを行った。このような診療放射線技師の周知活動の効果も伴い、2022年の検査件数は78件に増加した（図2）。
また件数増加のみではなく、多くの診療科からの検査依頼を受けるようになった（図3）。
■2020年の診療報酬改定に伴い、
・前立腺癌の骨転移検索目的に限り、
⇒施設要件を満たす施設においては全身MRI加算が算定されるようになった。
⇒当院においても施設認証を取得した。
WBDWIの過半数近くは泌尿器科からの前立腺癌の骨転移検索目的であるが、
その他癌の遠隔転移の検索、
原発不明癌の検索、
放射線治療や化学療法の治療効果判定、
不明熱の熱源検索、
小児の熱源スクリーニング目的等、
多岐にわたる依頼目的で検査を実施しており、
各診療科もWBDWIの有用性の高さを実感している（図4）。
2. Whole Body DWIの撮像キーポイント
基本的に当院のWBDWIの撮像はSIGNA™ Artist 1.5Tを使用している。
その理由は、
WBDWIの難敵である歪み、
脂肪抑制が共に良好であり、
またSARの上昇も可能な限り抑えることができるためである。
しかし、当院では検査枠の関係や当日依頼のWBDWIを実施することもあるのでSIGNA™ Architect 3.0Tでも質の高い画像を提供できる状態にしている（図5-1、図5-2）。
WBDWIは、「全身MRI検査」を構成する画像の中のひとつであり、全身MRI検査はいくつかの画像から成り立っている。
当院では、先に述べたように悪性腫瘍の転移検索だけでなく、不明熱の熱源検索等にもWBDWIの依頼があるため「転移検索プロトコル」と「熱源検索プロトコル」を使い分けている（図6-1、図6-2）。
WBDWIを含め、全身のシーケンスは冠状断で撮像し、WBDWIとFusion（DWI-T2WI）画像は、MPR 再構成にて横断像と矢状断像を作成している。
■転移検索プロトコルは、
・日本磁気共鳴医学会より提唱されている
⇒「前立腺癌の骨転移検出のための全身MRI撮像の細則」に
⇒従いプロトコルを作成しているが、
⇒当院では、WBDWIとFusion（DWI-T2WI）画像だけでなく、
⇒高分解能のT2WIも併せて読影したいという放射線科医の要望で
⇒全身T2WIの横断像をシングルショットFSE（以下SSFSE）で追加撮像している。
・熱源検索プロトコルは、
LAVA-Flex、in phase、out of phaseの代わりに血管炎や筋炎等の炎症所見を広範囲で捉えることのできるSTIRを冠状断で撮像している。
従来はSTIRをSSFSEで撮像していたためブラーリングや呼吸のアーチファクトの影響を強く受けていたが、
PROPELLERを用いることで自由呼吸下でも高分解能・高SNRで全身のSTIRを撮像できることが可能となった（図7）。
■また、全身MRI検査を完遂するスキームとして以下の流れで検査を実施している。
①初めにLocalizerを3station撮像することで時間の無駄なく撮像範囲を設定する。
②～④当院では優先順位の高いDWI、T2WI Cor、T1WI Sag、STIR Sagの1セットをTOP、MID、BOTの順に撮像する。
⑤LAVA-Flexを息止めでまとめて撮像し、最後にSARが上昇しやすいT2WI Ax SSFSEを撮像する。
このスキームで全身MRI検査を完遂できずに検査を中断したケースはほとんどない（図8）。
3. 臨床報告：骨転移
■WBDWIが最も威力を発揮するのが転移の検索である。
・当院においても全WBDWIの検査のうち約70%が転移検索目的である。
⇒その中でも骨転移は特に多く、骨転移の画像パターンには、
①溶骨型、
②造骨型、
③骨梁間型の3つの基本型とその混合型が知られている(骨転移診療ガイドライン一部抜粋)が、
⇒当院で実施したWBDWIと他モダリティの画像所見（図9）を比較しても全ての骨転移の分類で描出可能であることが示唆された。
⇒特にWBDWIが有用であった骨転移について述べる。
■Case1 泌尿器科：前立腺癌の骨転移検索目的
・70代、男性。PSA著明高値（6000ng/mL）の前立腺癌で転移検索目的にてWBDWIを施行した。
⇒WBDWIで上腕骨、肋骨、横突起、骨盤内リンパ節転移が認められる（図10）。
⇒この症例はPSAが著明高値であったため、
⇒CTを撮影せずにWBDWIを撮像することで迅速な治療方針決定に貢献することができた。
・依頼医からも
⇒WBDWIは骨の情報だけでなく、
⇒リンパ節や臓器の情報も得ることができるので
⇒非常に有用であると評価が得られた。
■Case2 乳腺外科：乳癌の全身検索目的
・40代、女性。乳癌術後にて5年前に肝転移に対して治療開始。
⇒その後、CTにて骨転移とリンパ節転移を認め、全身検索目的にてWBDWIを施行した。
⇒WBDWI（①）とFusion（②）で上腕骨、肋骨、椎体、大腿骨など多発骨転移が認められる。
⇒CT（③）では椎体の中心に石灰化（➞）を認めるが、DWI（④）とFusion（⑤）では無信号であることから良性石灰化を疑う所見である。
⇒CT（③）の石灰化周囲（➞）にDWI（⑦）で高信号を認め、溶骨性骨転移を示唆する所見である。
⇒また、仙骨にも同様のCT（⑥）の低吸収域（➞）にDWI（⑦）でも同部位に高信号を認め、溶骨性骨転移が疑われる（図11）。
・依頼医からは、
⇒乳癌のフォローは長期にわたり定期的に画像検査を行う必要があるため、
⇒WBDWIは被ばくがなく、
⇒繰り返し検査を行うことが可能であるため非常に有用であると評価が得られた。
■Case3 呼吸器内科：肺癌の骨転移検索目的
・70代、男性。肺癌に対して放射線化学療法後、
⇒腰痛出現するも単純CTでは原因を特定できず、WBDWIを施行した。
⇒WBDWI MIP（①）では、頸椎、胸椎、腰椎、鎖骨、骨盤骨、大腿骨など多発骨転移と肝転移も認められる。
⇒②～④の矢状断像では、WBDWI MIP（①）で椎体に重なっていた棘突起の転移、CT（⑤⑨）では描出困難な腰椎、仙骨、腸骨転移（➞）がMRI（⑦⑩）では明瞭に描出されている。
⇒まさに骨梁間型骨転移の典型例である。単純CTでは描出されていない肝転移（➞）においてもDWI（⑦）、T2WI（⑧）では明瞭に描出されている（図12）。
・依頼医からは肺癌は骨梁間型骨転移が多く認められるため、
⇒肺癌の骨転移検索にWBDWIは非常に有用であると評価が得られた。
4. 臨床報告：治療効果判定
■Case1 泌尿器科：前立腺癌の骨転移に対する放射線治療後の評価目的
・70代、男性。前立腺癌の骨転移に対して放射線治療を開始。
⇒治療前後の評価目的にてWBDWIを施行した。
⇒治療前後の胸椎、腰椎の骨転移（➞）が骨シンチ（①②）では著変がないが、
⇒WBDWI（③④）では信号強度の低下を認めるため、
⇒治療効果があることが示唆される。
⇒T1WI（⑤⑥）でも、骨転移の信号強度は低下しており⇒
⇒CT（⑦⑧）では、石灰化により著明なCT値の上昇が認められる（図13）。
⇒骨転移の治療が奏功した結果生じる骨硬化（フレア現象）や、骨シンチの高集積に対して
⇒WBDWIの信号強度の低下は治療効果判定に有用であると評価が得られた。
■Case2 耳鼻咽喉科：原発不明癌の骨転移に対する治療効果判定
・60代、女性。原発不明癌の左頸部リンパ節転移術後、
⇒多発骨転移が出現し、第3腰椎（➞）と第5腰椎（➞）に放射線治療後、
⇒薬物療法後の骨転移病変の現状評価目的にてWBDWIを施行した。
⇒2ヶ月毎に治療効果判定を行っており、
⇒WBDWI（①②③）を比較すると腰椎、骨盤骨の信号強度は低下しているが、上腕骨や肋骨の骨転移は新たに出現している。
⇒T1WI（④⑤⑥）でL3、L5（➞）の椎体の低信号は消失しており、
⇒Fusion画像（④⑤⑥）においても信号強度の低下を認めるため、治療効果があることが示唆される。
⇒L1、L2（➞）も同様の所見である（図14）。
・依頼医からは、PET/CTと比較して
⇒WBDWIは早期の治療効果判定に有用であると評価が得られた。
5. 臨床報告：熱源検索
■Case1 呼吸器内科：不明熱による熱源検索
・70代、男性。ANCA関連血管炎あり。
⇒発熱、食思不振で炎症反応高値で腎機能も悪化しており、
⇒単純CTを施行するも熱源を同定することができなかったため、
⇒熱源検索目的でWBDWIを施行した。
⇒WBDWI（①②）で右腎と比較すると左腎（➞）が高信号に描出されており、
⇒ADC map（③）でも拡散低下が認められる。
⇒STIR（⑤）では、信号強度に差は認められない。
⇒横断像においてもDWI（⑥⑦）で高信号が認められる。
⇒単純CT（⑨）では、異常所見は認められない。
⇒急激な腎機能悪化や
⇒WBDWIで腎腫大、抗GBM抗体が陽性であることから
⇒抗GBM腎炎が診断された稀な症例である（図15）。
■Case2 小児科：不明熱による熱源検索
・1歳、女児。川崎病の疑いがあり、
⇒その他の熱源検索目的でWBDWIを施行した。
⇒WBDWI（①②）、T2WI（④）、STIR（⑤）においても異常所見は認められない（図16）。
6. 臨床報告：炎症部位の検索
■Case1 小児科：全身炎症部位の検索目的
・8歳、女児。触診で頸部リンパ節腫脹あり。
⇒1ヶ月、発熱とリンパ節腫脹が継続しており、
⇒全身の炎症部位の検索目的でWBDWIを施行した。
⇒WBDWI(①②)で右頸部リンパ節（➞）に腫脹を認める。
⇒腸間膜リンパ節、鼠経リンパ節（➞）にWBDWI（①）で高信号が認められるが正常範囲内であるという所見であった（図17）。
⇒依頼医からは
⇒WBDWIは非常に感度がよく、
⇒正常リンパ節もよく観察されるので異常所見を見つけ、
⇒早期治療の足掛かりに非常に有用であり、
⇒小児に対してもWBDWIを積極的に活用していきたいと評価が得られた。
最後に
WBDWIの院内周知活動や撮像におけるキーポイント、WBDWIが有用であった症例について紹介した。
WBDWIをがんの全身スクリーニング検査として確立するためには、
診断に有用な画像に対する追求は当然のことであるが、
各診療科に発信する環境構築を行うことが重要な因子の一つであると言える。
特に検査依頼医と撮像画像を基にディスカッションをすることは、
ガイドラインや論文に「現場の声」というエビデンスを加えることができ、
検査の精度向上や信頼性構築へつながると考えられる。
今後、前立腺癌をはじめとした骨転移の早期検出や
早期治療介入や定期フォロー、
治療効果判定にて
WBDWIが選択されるように継続的な活動を行っていきたい。
出典：https://www.jsmrm.jp/uploads/files/guideline/zenshinMRIsatsuzoshishin20200323.pdf
出典：https://kanamri.umin.ne.jp/40_2_naka.pdf
■前立腺がんの骨転移
