■講演2「治療選択の迷いどころ、限局がんと転移がんの狭間を探る」
井上 貴博（三重大学医学部附属病院 腎泌尿器外科 教授）
■限局ガンの2～３割が再発
・転移が発見できない
■病理学的指標（再発しやすいガン細胞）
・Gribriformといわれる
⇒顔つき悪いガン細胞
・IDCP
⇒前立腺にガン細胞がさぁっと入り込む
■全摘手術前に既に転移
・IDCPありの再発率
⇒3年後：48.6％
⇒5年後：55％
■グレード５（グリソン分類）場合でも再発が高まる因子
・断端陽性
⇒前立腺の切断部の端部にガン細部がある
・生検ガン陽性率≧47.2％
⇒生検で10本の針の内5本がガン細部あり
■グレード５の予後不良比較
・断端陽性と生検ガン陽性率≧47.2％の両方の因子を持っている場合
⇒全摘手術前に転移を起こしていると推測される
■全身MRI（DWIBS）による検査事例（保険収載）
■全身MRI（DWIBS）ならガン細胞が発見できた
・従来の画像検査：骨シンチで発見できないガン細胞
⇒限局ガンと判断していた
⇒既に脊椎に転移していたのを見逃していた
※転移部には放射線治療に関する前向き臨床試験（三重大）
■PSMAとは
・ガン特異タンパク質
⇒ガンの診断に有効になる
⇒正常の前立腺では発現しない
⇒前立腺ガンになると発現する
■PSMAに狙いを定めた放射線薬品の開発
■PSMA-PET検査
・初期病気診断をより正確に
⇒再発部位をより正確に診断
・PSMA-PETによるPSAの値＜0.5未満
⇒再発の発見率：約40％
注：再発の閾値（手術：0.2，放射線：2.0）
※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査
■事例
■放射線治療の選択肢が取れる
・ガン細胞の部位が特定できる
⇒ガン細胞の部位が特定できなければホルモン療法になる
■手術後の補助放射線療法 vs 早期救済放射線療法 ランダム比較調査
・差は無かった
⇒PSAが上昇してきたら治療するとなっているが
⇒参加者に特性が雑多（放射線治療を必要とする/しない）な為
⇒整理された患者特性で比較調査する必要がある
※このランダム比較調査は海外の事例である
＜参考情報＞
■生検で中・高リスクと判定された場合の病期診断
■全身MRI（DWIBS）
・全身MRI（WB-MRI/DWIBS）
⇒保険適用
※全身MRI（WB-MRI/DWIBS）が出来る施設は極めて限られている。
・PSMAーPETは保険適用ではない
⇒従来分からなかったガンが確認できる
※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査
⇒海外で普及している
出典：出典：講演1「これだけは知っておきたい、前立腺がんの診断と治療」 成田 伸太郎（秋田大学医学部附属病院 泌尿器科 准教授）
■転移ガン
・従来は全身治療＝ホルモン治療の一択だったが
⇒より詳細に分析して適切な治療を検討
■転移・再発ガンは多様な集団
・自分がどのマトリクスに位置にいるかを知る必要がある
■去勢抵抗性ガンになる確率（左図）と生存率（右図）比較
・紫色：初診時から転移がある人
・根治治療後オリゴ（少数ガン細胞）転移と
⇒根治治療後多数転移では
⇒大きな差がある
■根治を目指せる人の可能性も（？）
⇒根治治療後オリゴ（少数ガン細胞：1個～2個）転移の人
■DNA解析
・WNTシグナルやDNA修復機能遺伝子の変異
⇒骨転移や臓器転移が多い
■転移部位への局所療法の意義
・転移の少ない人
⇒積極的に放射治療・手術を行う動きが出ている
⇒ホルモン療法の開始時期を遅らせる
■転移数が少ない（初診時転移あり）人
・従来はホルモン治療の一択であったが
⇒前立腺に局所的放射線治療による延命効果が期待できる
