■手術の評価
・リンパ節転移
⇒事前にはほとんど分からない（手術して初めて分かる）
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
■追加治療
・術後のフォローアップ
・再発
・まとめ
■手術の質の評価項目
■切断断端（断端陽性率）
・pT2の場合：断端陽性は－
※但し、手術ミスでガン細胞領域を斜めに切除すると
⇒断端陽性は＋になる
⇒pT3の場合：断端陽性は－と＋（膜外浸潤部位）の混在
■再発(PSA値上昇）を意識して確定診断を行う
・PSMA-PET（保険外診療：自己負担/￥30万円程度）
⇒小さな病変を検出できる
⇒具体的な行動・意識決定が出来る
※CT、骨シンチでは検出できない小さな病変
・前立腺特異的膜抗原
■PSMA-PET検査
・初期病気診断をより正確に
⇒再発部位をより正確に診断
・PSMA-PETによるPSAの値＜0.5未満
⇒再発の発見率：約40％
注：再発の閾値（手術：0.2，放射線：2.0）
※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査
・事例
・CTではリンパ節転移が発見できず
⇒PSMA-PETでは矢印部の転移部位を発見
※全医者が待ち望んでいる検査
■放射線治療の選択肢が取れる
・ガン細胞の部位が特定できる
⇒ガン細胞の部位が特定できなければホルモン療法になる
■手術：前立腺全摘術
■生検による高リスク前立腺ガン評価格差
⇒診断医間格差
⇒生検の再現性
※ダウングレード、ダウンステージもあり、
一方、リンパ節転移が隠れている
■治療方針
・高リスク・超高リスク
⇒拡大郭清（リンパ節転移を取り除く）を行うべき
※日本では医者まかせ
■中間・高リスク（cN1まで）の手術（再発リスクの低減を願い）
・拡大リンパ節郭清は行われるべき
⇒主治医に手術前に確認すべき
⇒医師によっては限局リンパ節郭清だけにしているケースもある
※高い手術スキルがないと拡大リンパ節郭清ができない
※診断の問題点・治療の問題点を含めて主治医と要確認が必要だ
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
■リンパ節郭清
・拡大郭清すると40個も発見
・転移性陽性率の推移
⇒15.8％（2015年）
・低リスク以外は
⇒骨盤リンパ節郭清を多くの場合に実施（ミニマム創）
・手術のステップ（概要）
・前立腺の手術は難易度が高い
⇒高いスキルが求められる（多くの経験も含む）
・多い出血の中での手術
・手術の合併症
⇒根治性と機能温存の両立が難しい
・神経温存術
・勃起神経の温存パターン
⇒ガン細胞が占める領域によって
・勃起神経の走行（シート状）
※動画にて詳細に説明されている
■ミニマム創手術
⇒6㎝程度の開腹
※熊谷総合病院 泌尿器科 川島清隆氏が運用している手術
・長所・短所
⇒リンパ節郭清が行いやすい
⇒拡大手術ができ進行症に向いている
⇒根治性の高い手術（手術者の技量に依存）
・熟練が要し、慣れても難しい
※高い手術スキルがないと拡大リンパ節郭清ができない
※診断の問題点・治療の問題点を含めて主治医と要確認が必要だ
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
■施設間、術者間で成績の差が大きい（手術方式・病院の選択）
＜＜事前確認項目＞＞
・根治性
⇒断端陽性率、再発率
・出血量
⇒輸血の有無
・神経温存の成績
・失禁の割合
■手術の質の評価項目
◆切断断端（断端陽性率）
⇒pT2の場合：断端陽性は－
※但し、手術ミスでガン細胞領域を斜めに切除すると
⇒断端陽性は＋になる
⇒pT3の場合：断端陽性は－と＋（膜外浸潤部位）の混在
・2010年度時点でのロボットの全摘除術の成績例
・再発率：リスク度別推移比較
⇒5年目で比較すると
・ランセット調査例（2016年度）
・米国泌尿器科学会レポート
・NCCN（全米総合がん情報ネットワーク）ガイドライン2017
・合意できない内容（熊谷総合病院 泌尿器科 川島清隆氏）
・豊富な経験・熟練の医師を見つけるは至難の業
・ミニマム創手術とダビンチ手術の特徴比較した書籍
⇒公平に検証している
■熊谷総合病院 泌尿器科 川島清隆氏の見解
・目標（ゴール）
・手術はまゴールへの途上
↓
・熊谷総合病院 泌尿器科 川島清隆氏の実感
・根治の難しさ
⇒拡大リンパ節郭清を含めて手技に依存
・EPE1：被膜外進展ガン
・RMI：断端陽性部位
＜参考情報＞
・局所的にはガン細胞を取り切れた事例
⇒リンパ節転移数：80個
⇒7個転移が有った
↓
・局所浸潤はなんとか対応
・転移を含めた治療（マルチモダリティ）
⇒放射線、ホルモン治療で対応
＜参考情報＞
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
・高リスクで根治を目指すと
⇒括約筋の損傷があり
⇒失禁（尿漏れ）が起きる
・薄い皮膜間の剥離
⇒息を止めて剥離手術（高度なスキルを要す）
※祈りの気持ちで臨むレベルかもしれない
・拡大リンパ節郭清
⇒大変な手術（行われ無い事が多い）
⇒しっかりやらないといけない（根治を目指して）
・内腸骨
⇒頻度が多い部位
⇒非常に郭清が難しい
※実際の手術しているシーンとその詳細な内容が説明がされている
・前立腺周囲の血管の出血を抑える
⇒赤の点線の3箇所
・手術方法（ロボット）
⇒逆行性
⇒順行性
・ミニマム創手術
・直腸との間の剥離
※実際の手術しているシーンとその詳細な内容が説明がされている
・尿道切離
⇒ガン細胞が尿道から離れていると
⇒機能温存ができる
・ガン細胞が尿道から近いと
⇒血管や神経、膜が廻りにあり
⇒回りがよく見えなくなる
⇒見ないで手術するのは難しい
※実際の手術しているシーンとその詳細な内容が説明がされている
↓
↓
・出血量
⇒中央値で88㏄（2017年時点）
⇒輸血はしない
・pT3以上、断端陽性率(RMI）の推移
・手技が安定してきた期間（白枠）
・同期間の再発率の推移
・リスク別比較推移
・尿禁制の推移
・ロボット手術の場合（文献）
・神経温存
⇒尿禁制に効果
・栃木県立がんセンターの治療方針
・ミニマム創手術の合併症
■手術の評価
・リンパ節転移
⇒事前にはほとんど分からない（手術して初めて分かる）
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
■追加治療
・術後のフォローアップ
・再発
・まとめ
・予防（事前・事後）
■重要なメッセージ
■手術のメリットのまとめ
・特にリンパ節転移は手術で初めて分かる
⇒1～2個の転移であれば根治出来ることもある
※周囲の骨盤内リンパ節を郭清（摘出）する場合もあるので事前確認
⇒リンパ節への転移対応（全員ではない）
↓
＜参考情報＞
・前立腺周囲の膜構造（右図）
⇒左図の黄色の領域に該当する（神経を含む）
・イメージとして4枚程のサランラップ層を1枚毎に剥ぎ取る手術
⇒緻密な手術が必要になる
