⑤-4-3-1.PSA監視療法

■PSA監視療法の2年間継続率は67％、PRIAS-JAPANの中間報告【泌尿器科学会2014】

八倉巻尚子＝医学

出典：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cancernavi/news/201404/536272.html

早期前立腺癌を対象としたPSA監視療法の多施設共同前向き研究であるPRIAS-JAPANに、現在419人が登録しており、PSA監視療法の2年間継続率は約67％であることが、同研究の中間報告で明らかになった。4月24日から27日まで神戸市で開催された第102回日本泌尿器科学会総会で、香川大学医学部泌尿器科の平間裕美氏らが発表した。

PRIAS（Prostate cancer Research International: Active Surveillance）は早期前立腺癌患者に対するPSA監視療法を検証する国際的な前向き研究。オランダを中心に世界17カ国で実施され、日本も2010年1月からPRIAS-JAPANとして参加。年間およそ100人のペースで登録が進んでおり、2014年4月22日時点で419人が登録しているという。

PRIAS研究における患者の選択規準は、診断時（生検前）のPSA値が10ng/mL以下、PSA density（PSAD）は0.2ng/mL/g未満、生検のGleason scoreは3＋3（＝6）以下、癌陽性コアは1本ないし2本の前立腺患者としている。PSA測定は3カ月毎、直腸診が6カ月毎、再生検が1、4、7、10年目に行われている。

PSA倍加時間（PSADT）が10年以上かつ再生検で患者選択規準を満たす場合はPSA監視療法を継続し、PSADTが3-10年では再生検を適宜追加して、規準を逸脱した場合（reclassification）は根治的治療を勧告する。PSADTが3年未満または再生検で規準を逸脱している場合は根治的治療を勧告するプロトコルとなっている。

今回の解析対象は、2010年1月から2013年12月までにPRIAS-JAPANに登録した患者386人。1年間継続できた患者は285人、このうち1年目再生検を行ったのは216人で、1年目再生検施行率は75.8％となった。

また1年目再生検を行った患者のうち、Gleason scoreが7以上、癌陽性コア3本以上などで、reclassificationとなった患者は33.8％（73人）であった。

多変量解析の結果、reclassificationを予測する因子は、高齢、高いPSA density、高い陽性コア率、短いPSA倍加時間であることが示された。

PSA監視療法の継続率は、1年では92.3％、2年では66.9％、3年では59.3％であった。

PSA監視療法を中止した後の治療は、根治的前立腺全摘除術（RP）が約3割を占め、そのほか低線量率組織内照射療法（LDR）や外照射療法(EBRT)、アンドロゲン遮断療法（ADT）、待機療法（WW）が行われていた。

※待機療法

■モーフェスタキャンサーフォーラム2020 – 講演１「前立腺がん検診と監視療法」　杉元幹史

出典：https://www.youtube.com/watch?v=JBxtYqiTw5I&ab_channel=%E3%80%9C%E5%89%8D%E7%AB%8B%E8%85%BA%E3%81%8C%E3%82%93%E6%82%A3%E8%80%85%E3%83%BB%E5%AE%B6%E6%97%8F%E3%81%AE%E4%BC%9A%E3%80%9C%E8%85%BA%E5%8F%8B%E5%80%B6%E6%A5%BD%E9%83%A8

■過剰治療

・前立腺がんというのは、

⇒ご存じのように、高齢になるほど多くなります。剖検による潜在がんの存在率ですが、交通事故とか心筋梗塞など、ほかの原因で亡くなった人の前立腺を調べてみると、前がん病変を含めると、

⇒60～70代以上であれば、半分ぐらいの人に前立腺がんが見つかるわけです。

⇒つまり、前立腺がんの多くは、命に影響はないと推測できるわけです。

・では、どういう前立腺がんが命に関わらないかといいますと、

⇒話を単純化すれば、グリーソンスコア6のおとなしい前立腺がんは、

⇒ほぼリンパ節転移や全身疾患に進展しないということが分かっております。

⇒悪性度が低く、腫瘍量も少ない前立腺がんは、あわてる必要がないということです。

・これと反対に、治療を受けることによって、

⇒治癒ないし病状が改善し、生存期間が延長する場合が多いことも分かっています。

ただ、問題点は、これらを明確に区別できないこと。

治療しなくても良いかもしれないけど、やはり手探りで、治療を行っていくしかないというのが、今の医療の現状だろうと思います。

治療の必要がある悪いがんだけを見つけて、治療の必要のないおとなしいがんを排除できれば良いのですが、

⇒我々には、今その手段がありません。

・ですので、とりあえずがんを発見する。

⇒そのあとで、本当に治療が必要と思われるがん、すなわち腫瘍量が多くて、悪性度の高いがんだけを選んで治療をする。

⇒それ以外は、とりあえず注意深く様子を見るというのが、非常に現実的な方法ですね。これがまさに
監視療法です。

■監視療法

・監視療法とは、

⇒きっちり前立腺がんを追いかけながら、根治療法の開始時期を遅らせる治療法です。

⇒悪い兆候があったときには、時機を逸せず、手術とか放射線治療に切り替えるのが監視療法で、

⇒積極的治療による副作用を抑える効果もあります。

⇒5年、10年、15年、20年、治療を遅らせて、ああ治療しなくてよかったなというのが一番ハッピーですよね。

・よく似た言葉で待機療法というのがあります。

⇒これは基本的に何もしないというもので、疼痛、尿路障害、血尿等の症状が出てはじめて内分泌療法を行うもので、

⇒監視療法とはコンセプトがまったく異なります。

■監視療法の問題点

・リスク分類は「不確実」の３乗

⇒リスク分類はご存じのようにPSA、GS、ステージの組み合わせで決まりますが、

⇒実は大変不確実なものだということです。

⇒PSAはがん以外でも変動しますし、

⇒GSは病理医によって判定が異なります。

⇒近年超一流の病理医に学んだAIの判定のほうが、多くの医師より信頼性が高いという発表もありました。

⇒ステージの判定も極めてあいまいなのが現実で、

⇒結局、３要素に基づいたリスク分類は「不確実」の３乗と言っても良いぐらいです。

■まとめ

● 現在の監視療法は非常に安全で、転移率、死亡率は1％以下です。

● 監視療法から待機療法へのシームレスな移行、これが理想の形ではないでしょうか。

治療を何度も延期して高齢になり、少し進行はしたけど、あとは積極的な治療をせず様子を見ましょうという形のことです。

● 究極のゴールは、本当に必要ながんだけを発見することによって、監視療法なんかしなくて済むことです。

⇒本当に治療が必要な患者さんのみ、取りこぼしなく発見されて、不必要な治療がなくなることが最終目標です。

■前立腺ガンで

・転移が無ければ

⇒5年生存率：100％

＜参考情報＞

出典：講演1「これだけは知っておきたい、前立腺がんの診断と治療」成田伸太郎（秋田大学医学部附属病院泌尿器科准教授）

■前立腺ガンと肺ガンでは対応策が違う

・6.3人前立腺ガンと診断されて

⇒1人死亡

・前立腺ガン患者（発見）率の推移

・前立腺ガンの傾向

⇒過剰診断

・PSA診断普及による死亡率（20％）減

⇒一方、数百人のPSA検診で

⇒数十人の根治治療が必要

・PSAスクリ－ニングの特性

・過剰診断・過剰治療を引き起している

・どう考えれば良いか？

・過剰治療に傾く原因

・剖検（交通事故等の解剖）における潜在ガンの存在率

・低リスクの場合

・剖検が示唆する事

・中道（両極を排し）の選択

⇒共存を実践

・医療の現状

・過剰治療は避けたい

⇒何もしなくても死なない

・具体的に何もしなくても死なないとは？

⇒低リスクガンで間違いなさそう

・識別

・監視療法とは

・監視療法と待機療法の質的（コンセプト）相違

■即時治療は間違い

・低リスク前立腺ガンの場合

■遅延治療

・監視療法を介して

⇒次の治療選択肢がある

・アメリカの事例

⇒監視療法の推移

※非常に高額な医療サービスという社会背景もある

・わが国では

■監視治療の世界的規模の調査

・PRAIS

⇒全世界で8,890症例が登録（2020年）

・参加国

・日本での登録数

⇒1,000症例（2020年）

・監視療法の安全性の検証

⇒10年間で5,302人観察（PRIAS）

⇒57人死亡の内

⇒前立腺ガン死は1人だけ

・ジョンスホプキンス大学での監視療法結果例

■難題

・一定の割合で網の目（監視プログラム）をすり抜ける悪いガンが存在する

■リスク分類の指標の問題点

・PSAの値は日々変動、前立腺肥大でも上昇

・グリーソンスコアの病理判定も先生によりバラツキが有る

・臨床病期分類も幅が発生

・不確実性が累積される

・グリーソンスコアに関しての客観性が必要

⇒スキルの極めて高い病理医　vs ＡI画診断比較

・高スキル医との相関性が高いAI画像診断

■従来のPSAを超えるマーカーが必要

・phi

＜参考情報＞

・遺伝性の観点からのマーカー

⇒双子のガン発生率

・遺伝性マーカー

※BRCA：乳ガンのマーカーで有名

■監視療法者及び家族のQOL調査

・監視療法者はハッピーか？

・50の数値ライン（点線）が一般的な国民の満足度

⇒監視療法者は全の項目で満足度が上回る

⇒一般の人よりハッピーである

・身心のサマリースコア

・楽観的な人には良い選択

・パートナー（家族）のQOL

・精神的フォローの仕組みが必要

■監視療法が広がらない経済的（ビジネス）理由の一つとして

・まだ治療が必要がない事に関する説明に

⇒時間を費やす（時間当りの利益が減る）

⇒対策として指導料を徴収することでビジネスとして成立させる

■監視療法による医療費の削減効果（米国）

■監視療法の広がり（施設）

・若い医師程監視療法を選択する傾向がある（米国）

■まとめ

■前立腺がんのPSA監視療法－治療をしないという選択肢－

演者：香川大学医学部泌尿器・副腎・腎移植外科准教授　杉元幹史　2014/02/20

出典：https://www.youtube.com/watch?v=F_CCwIGQLj4&ab_channel=CancerChannel

■前立腺ガンと前立腺肥大症の違い

・前立腺ガン

⇒辺縁域に発生

⇒ガンの初期には排尿障害が起きにくい

・前立腺肥大症

⇒移行域が肥大

⇒排尿障害が起きる

■ロサンゼルス在住の日本人と日本人比較

・食事内容が影響していると想定されている

■食事リスク要因

■前立腺ガン急増要因

・早期ガン診断・発見手法の開発

⇒PSA

■最近の前立腺針生検で割と多く発見されるケース

・限局ガン

■米国のリスク別発見者割合トレンド

■北欧の限局性前立腺ガン患者（低リスク）

・20年以上無治療で観察した結果

■適切な患者を厳密に選択

■定期的な針生検

・1年～3年

※PSAの推移だけでは

⇒前立腺ガンのリスクを評価できない

■PSA監視療法の肝

■臨床研究

■プライアス・ジャパンの取り纏め大学

・香川大学

■インターネット上のWeb画面に必要な情報を登録

■Web上でリアルタイムに判定

・傾向の表示

⇒アドバスがなされる

⇒監視療法継続の有無

⇒再生検の勧告

⇒積極的治療の開始等（手術・放射線等治療）

■他の監視療法プログラム

＜参考情報＞

■国際共同前向き試験「PRIAS-JAPAN」でエビデンスが蓄積早期前立腺がんに対する監視療法は、高齢者だけでなく働き盛りの世代にも選択可能

監修●杉元幹史　香川大学医学部泌尿器科学教授
取材・文●植田博美
発行：2019年1月
更新：2019年2月

出典：https://gansupport.jp/article/cancer/prostate/17040.html

PSA値10ng/ml以下、GS3+3以下、生検陽性本数2本以下の患者が対象

2010年からオランダを中心に世界中で行われている、早期前立腺がんに対する監視療法の前向き観察研究「PRIAS（プライアス）」。2018年の報告では、参加国数は23カ国を数え、これまでに7,700人以上が登録している。日本では全国40機関で841人が参加（2018年7月時点）。オランダ、イタリアに次ぐ登録数だ。研究は現在も継続中で、参加国、登録数ともに今後も増えていく予定である。

患者の選択規準や経過観察の方法は、一般的な監視療法より少し厳密に設定されている。年齢制限はないが、すでに前立腺がんの治療歴のある患者は適応外だ。

＜選択規準＞
1. 生検で病理学的に確認された前立腺がん
2. 前立腺全摘除や放射線療法などの根治的治療が実施可能な全身状態（PS）の患者
3. 臨床病期（ステージ）：T1cまたはT2でN0、M0
4. ＊グリソンスコア：3+3（6）かそれ以下
5. ＊陽性コアの本数（生検陽性本数）：1本または2本。ただし生検本数は最低8本
6. PSA濃度（PSAD）：0.2未満
7. 生検前のPSA値：10ng/ml以下
8. 本研究の経過観察プロトコールに従って外来受診を積極的にできる患者

＊グリソンスコア（GS）＝前立腺がんの悪性度を数値で表したもの。病理標本で組織の悪性度を1（低）から5（高）までの5段階に分類し、一番面積の大きいものと2番目に大きいものの合計の数値で表す。2（1+1）から10（5+5）までの9段階のうち、6以下は性質のおとなしいがん、7は中位の悪性度、8～10は悪性度の高いがんとされる

＊陽性コア＝前立腺針生検でがん細胞が認められた針

図1は、患者登録時の数値データを表にしたものだ。これによると、年齢の中央値は68歳、PSA値の中央値は5.26ng/ml。また、グリソンスコア6、がん生検陽性本数1本、病期T1cの患者が多いことがわかる。