■手術の評価
・リンパ節転移
⇒事前にはほとんど分からない（手術して初めて分かる）
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
■追加治療
・術後のフォローアップ
・再発
・まとめ
■PSA検査から確定診断・手術選択の流れ
・MRI/超音波融合生検
■手術の質の評価項目
■切断断端（断端陽性率）
・pT2の場合：断端陽性は－
※但し、手術ミスでガン細胞領域を斜めに切除すると
⇒断端陽性は＋になる
⇒pT3の場合：断端陽性は－と＋（膜外浸潤部位）の混在
■ロボット支援下手術
※手術時に病院の設備仕様により
⇒MRI/超音波融合生検時のデータとの同期の有無の差はある
■再発(PSA値上昇）を意識して確定診断を行う
・PSMA-PET（保険外診療：自己負担/￥30万円程度）
⇒小さな病変を検出できる
⇒具体的な行動・意識決定が出来る
※CT、骨シンチでは検出できない小さな病変
・前立腺特異的膜抗原
■PSMA-PET検査
・初期病気診断をより正確に
⇒再発部位をより正確に診断
・PSMA-PETによるPSAの値＜0.5未満
⇒再発の発見率：約40％
注：再発の閾値（手術：0.2，放射線：2.0）
※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査
・事例
・CTではリンパ節転移が発見できず
⇒PSMA-PETでは矢印部の転移部位を発見
※全医者が待ち望んでいる検査
■放射線治療の選択肢が取れる
・ガン細胞の部位が特定できる
⇒ガン細胞の部位が特定できなければホルモン療法になる
■手術後の補助放射線療法 vs 早期救済放射線療法 ランダム比較調査
・差は無かった
⇒PSAが上昇してきたら治療するとなっているが
⇒参加者に特性が雑多（放射線治療を必要とする/しない）な為
⇒整理された患者特性で比較調査する必要がある
※このランダム比較調査は海外の事例である
■手術：前立腺全摘術
■生検による高リスク前立腺ガン評価格差
⇒診断医間格差
⇒生検の再現性
※ダウングレード、ダウンステージもあり、
一方、リンパ節転移が隠れている
■治療方針
・高リスク・超高リスク
⇒拡大郭清（リンパ節転移を取り除く）を行うべき
※日本では医者まかせ
■中間・高リスク（cN1まで）の手術（再発リスクの低減を願い）
・拡大リンパ節郭清は行われるべき
⇒主治医に手術前に確認すべき
⇒医師によっては限局リンパ節郭清だけにしているケースもある
※高い手術スキルがないと拡大リンパ節郭清ができない
※診断の問題点・治療の問題点を含めて主治医と要確認が必要だ
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
■リンパ節郭清
・拡大郭清すると40個も発見
・転移性陽性率の推移
⇒15.8％（2015年）
・低リスク以外は
⇒骨盤リンパ節郭清を多くの場合に実施（ミニマム創）
・手術のステップ（概要）
・前立腺の手術は難易度が高い
⇒高いスキルが求められる（多くの経験も含む）
・多い出血の中での手術
・手術の合併症
⇒根治性と機能温存の両立が難しい
・神経温存術
・勃起神経の温存パターン
⇒ガン細胞が占める領域によって
・勃起神経の走行（シート状）
※動画にて詳細に説明されている
■施設間、術者間で成績の差が大きい（手術方式・病院の選択）
＜＜事前確認項目＞＞
・根治性
⇒断端陽性率、再発率
・出血量
⇒輸血の有無
・神経温存の成績
・失禁の割合
・ミニマム創手術の専門家（熊谷総合病院 泌尿器科 川島清隆氏）
・NCCN（全米総合がん情報ネットワーク）ガイドライン2017
・合意できない内容（熊谷総合病院 泌尿器科 川島清隆氏）
・豊富な経験・熟練の医師を見つけるは至難の業
■根治の難しさ
・拡大リンパ節郭清を含めて手技に依存
■拡大リンパ節郭清
⇒大変な手術（行われ無い事が多い）
⇒しっかりやらないといけない（根治を目指して）
・内腸骨
⇒頻度が多い部位
⇒非常に郭清が難しい
※実際の手術しているシーンとその詳細な内容が説明がされている
・前立腺周囲の血管の出血を抑える
⇒赤の点線の3箇所
・手術方法（ロボット）
⇒逆行性
⇒順行性
・ミニマム創手術
・直腸との間の剥離
※実際の手術しているシーンとその詳細な内容が説明がされている
■尿道切離
・ガン細胞が尿道から離れていると
⇒機能温存ができる
・ガン細胞が尿道から近いと
⇒血管や神経、膜が廻りにあり
⇒回りがよく見えなくなる
⇒見ないで手術するのは難しい
※実際の手術しているシーンとその詳細な内容が説明がされている
↓
↓
・出血量（ミニマム創手術）
⇒中央値で88㏄（2017年時点）
⇒輸血はしない
・pT3以上、断端陽性率(RMI）の推移
・手技（ミニマム創手術）が安定してきた期間（白枠）
・同期間の再発率の推移（ミニマム創手術）
・リスク別比較推移（ミニマム創手術）
・尿禁制の推移（ミニマム創手術）
・ロボット手術の場合（文献）
・神経温存
⇒尿禁制に効果
・栃木県立がんセンターの治療方針（ミニマム創手術）
・ミニマム創手術の合併症
■手術の評価
・リンパ節転移
⇒事前にはほとんど分からない（手術して初めて分かる）
※高リスクにおけるリンパ節転移の率
⇒23.7％
※転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
※CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
■追加治療
・術後のフォローアップ
・再発
・まとめ
・予防（事前・事後）
■重要なメッセージ
■手術のメリットのまとめ
・特にリンパ節転移は手術で初めて分かる
⇒1～2個の転移であれば根治出来ることもある
■手術の進化
■腹腔鏡下手術
・長所・短所
⇒操作が難しいので熟練者が行うべき（資格制度）
■ロボット支援手術
・操作性が高い
・前立腺全摘に占めるロボット手術の割合
⇒75％（2017年）
・ダビンチ手術（ロボット手術）の利点（メーカーカタログ）
・ダビンチ手術（ロボット手術）の特徴
※動画で紹介されている
※実際の手術しているシーンとその詳細な内容が説明がされている
・長所・短所
⇒数年前（2017年の時点で）に
⇒将来ロボット手術が優るであろうと言われている
第170回市民公開講座〈第2部〉『前立腺癌ロボット支援下手術について』（開催日：2024年9月5日）
【講師】東京医科大学病院 泌尿器科 助教 鹿島 剛 医師
■泌尿器科で開腹手術していた項目
・ほぼロボット支援下手術で対応出来るようになった
■がん制御
・切除した断面のがん残存率
⇒開腹、腹腔鏡より低い
＜参考情報＞
■切断断端（断端陽性率）
・pT2の場合：断端陽性は－
※但し、手術ミスでガン細胞領域を斜めに切除すると
⇒断端陽性は＋になる
⇒pT3の場合：断端陽性は－と＋（膜外浸潤部位）の混在
■副作用
・尿失禁
⇒ロボット手術：最近は良くなっている
（下表は少し古いデータ）
