PC4-1-1.転移疾患（オリゴ転移がん）と再発リスク(⑤-4-1-1)

■転移疾患

・事例：PSMA-PET検査で転移部の同定（オーストラリアにて）

⇒標的放射線治療の実施

■全身拡散強調MRI（DWIBS）vs CT

・CT：転移数が限られている⇒小さい転移部は表示できず

・全身拡散強調MRI（DWIBS）⇒多数の転移部の表示も可能になる

※病変の広がりをできるだけ正確に評価する事が大事

⇒画像診断技術の特徴及び長所・短所とその限界を評価して使い分ける事が重要

・活動性病変の評価が重要

・活動性病変の部位は？

⇒CT、SPECT-CTでは不明

⇒DWI（拡散強調画像では黒く（水分子の動きは鈍い領域）では表示されている

・骨化評価の評価が重要

・ホルモン治療効果ありで骨化（CT、SPECT-CTの白い領域）

⇒問題はない

・病変増悪で骨化（活動性病変：DWIの黒い領域）

⇒問題があるので新たに治療が必要

■『骨化の評価』に全身拡散強調MRI/DWIBS法が優れている

・去勢抵抗性前立腺がんの治療効果を測定する上で優れた画像診断

⇒腫瘍の信号（がんの領域）の活動性を反映

⇒非放射線画像診断であるので反復して検査（経過観察）が出来る

・去勢抵抗性前立腺がんの治療効果を測定（全身拡散強調MRI/DWIBS法）

⇒治療が奏功すると

⇒がん組織が破壊され、がん領域が小さくなるのを評価する画像診断

⇒水分子の拡散速度が小さい段階（右図　赤丸の黒い領域）から

⇒拡散速度が大きくなる段階（右図　赤丸の黒い領域の縮小：治療後3ヵ月後）

＜参考情報＞

・正常組織である『脳脊髄液』

⇒水分子が動きやすい（拡散速度　大）

・非正常な組織である『脳梗塞領域』・『がん領域』

⇒水分子が動きにくい（拡散速度　小）

注：判読しやすくする為、白黒反転をして非正常な組織である『脳梗塞」「がん」の領域を表示

出典：サブタイトル/⑤-4-2-9.DWIBS（背景抑制広範囲拡散強調画像）検査～従来のMRI、PET-CTとの違い～

■全身拡散強調MRI/DWIBS法で活動性領域を診断事例

・ＰSA値上昇傾向時

⇒1回目診断：病変（活動領域）の確認⇒ホルモン治療⇒PSA値低下

⇒2回目診断：病変（活動領域）の確認⇒放射線治療⇒5カ月間PSA進行値低下

・23名のオリゴ転移に対する『標的放射線治療』結果

出典：https://www.youtube.com/watch?v=kZg8WIgQGiI　オリゴ転移前立腺がんに対する標的放射線治療　吉田 宗一郎　Cancer Channel

■再発(PSA値上昇）

・PSMA-PET（保険外診療：自己負担/￥25万円（税込））

⇒小さな病変を検出できる

⇒具体的な行動・意識決定が出来る

※CT、骨シンチでは検出できない小さな病変

■PSMA-PET検査

・初期病気診断をより正確に

⇒再発部位をより正確に診断

・PSMA-PETによるPSAの値＜0.5未満

⇒再発の発見率：約40％

注：再発の閾値（手術：0.2，放射線：2.0）

※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査

・事例

・CTではリンパ節転移が発見できず

⇒PSMA-PETでは矢印部の転移部位を発見

※全医者が待ち望んでいる検査

■放射線治療の選択肢が取れる

・ガン細胞の部位が特定できる

⇒ガン細胞の部位が特定できなければホルモン療法になる

■講演2「治療選択の迷いどころ、限局がんと転移がんの狭間を探る」

井上 貴博（三重大学医学部附属病院 腎泌尿器外科 教授）

出典：https://www.youtube.com/watch?v=MthuYtjdBsQ&ab_channel=%E3%80%9C%E5%89%8D%E7%AB%8B%E8%85%BA%E3%81%8C%E3%82%93%E6%82%A3%E8%80%85%E3%83%BB%E5%AE%B6%E6%97%8F%E3%81%AE%E4%BC%9A%E3%80%9C%E8%85%BA%E5%8F%8B%E5%80%B6%E6%A5%BD%E9%83%A8

■限局ガンの2～３割が再発

・転移が発見できない

■病理学的指標（再発しやすいガン細胞）

・Gribriformといわれる

⇒顔つき悪いガン細胞

・IDCP

⇒前立腺にガン細胞がさぁっと入り込む

■全摘手術前に既に転移

・IDCPありの再発率

⇒3年後：48.6％

⇒5年後：55％

■グレード５（グリソン分類）場合でも再発が高まる因子

・断端陽性

⇒前立腺の切断部の端部にガン細部がある

・生検ガン陽性率≧47.2％

⇒生検で10本の針の内5本がガン細部あり

■グレード５の予後不良比較

・断端陽性と生検ガン陽性率≧47.2％の両方の因子を持っている場合

⇒全摘手術前に転移を起こしていると推測される

■全身MRI（DWIBS）による検査事例（保険収載）

■全身MRI（DWIBS）ならガン細胞が発見できた

・従来の画像検査：骨シンチで発見できないガン細胞

⇒限局ガンと判断していた

⇒既に脊椎に転移していたのを見逃していた

※転移部には放射線治療に関する前向き臨床試験（三重大）

■PSMAとは

・ガン特異タンパク質

⇒ガンの診断に有効になる

⇒正常の前立腺では発現しない

⇒前立腺ガンになると発現する

■PSMAに狙いを定めた放射線薬品の開発

■PSMA-PET検査

・初期病気診断をより正確に

⇒再発部位をより正確に診断

・PSMA-PETによるPSAの値＜0.5未満

⇒再発の発見率：約40％

注：再発の閾値（手術：0.2，放射線：2.0）

※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査

■事例

■放射線治療の選択肢が取れる

・ガン細胞の部位が特定できる

⇒ガン細胞の部位が特定できなければホルモン療法になる

■手術後の補助放射線療法　vs　早期救済放射線療法　ランダム比較調査

・差は無かった

⇒PSAが上昇してきたら治療するとなっているが

⇒参加者に特性が雑多（放射線治療を必要とする/しない）な為

⇒整理された患者特性で比較調査する必要がある

※このランダム比較調査は海外の事例である

＜参考情報＞

■生検で中・高リスクと判定された場合の病期診断

■全身MRI（DWIBS）

・全身MRI（WB-MRI/DWIBS）

⇒保険適用

※全身MRI（WB-MRI/DWIBS）が出来る施設は極めて限られている。

・PSMAーPETは保険適用ではない

⇒従来分からなかったガンが確認できる

※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査

⇒海外で普及している

出典：出典：講演1「これだけは知っておきたい、前立腺がんの診断と治療」 成田 伸太郎（秋田大学医学部附属病院 泌尿器科 准教授）

■転移ガン

・従来は全身治療＝ホルモン治療の一択だったが

⇒より詳細に分析して適切な治療を検討

■転移・再発ガンは多様な集団

・自分がどのマトリクスに位置にいるかを知る必要がある

■去勢抵抗性ガンになる確率（左図）と生存率（右図）比較

・紫色：初診時から転移がある人

・根治治療後オリゴ（少数ガン細胞）転移と

⇒根治治療後多数転移では

⇒大きな差がある

■根治を目指せる人の可能性も（？）

⇒根治治療後オリゴ（少数ガン細胞：1個～2個）転移の人

■DNA解析

・WNTシグナルやDNA修復機能遺伝子の変異

⇒骨転移や臓器転移が多い

■再発(PSA値上昇）

・PSMA-PET（保険外診療：自己負担/￥25万円）

⇒小さな病変を検出できる

⇒具体的な行動・意識決定が出来る

※CT、骨シンチでは検出できない小さな病変

■転移部位への局所療法の意義

・転移の少ない人

⇒積極的に放射治療・手術を行う動きが出ている

⇒ホルモン療法の開始時期を遅らせる

■転移数が少ない（初診時転移あり）人

・従来はホルモン治療の一択であったが

⇒前立腺に局所的放射線治療による延命効果が期待できる

■放射線治療の選択肢が取れる

・ガン細胞の部位が特定できる

⇒ガン細胞の部位が特定できなければホルモン療法になる

■PSMA-PET検査

・初期病気診断をより正確に

⇒再発部位をより正確に診断

・PSMA-PETによるPSAの値＜0.5未満

⇒再発の発見率：約40％

注：再発の閾値（手術：0.2，放射線：2.0）

※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査

・事例

・CTではリンパ節転移が発見できず

⇒PSMA-PETでは矢印部の転移部位を発見

※全医者が待ち望んでいる検査