■系統的生検（従来の生検）の問題点
■系統的前立腺生検の詳細な問題点（一般的な生検）
■過剰治療？
・グリソンスコアの細分化（2016.v3）
■解決策（従来の生検の問題点に対して）：MRI-超音波画像融合標的生検
・MRI/US fusion guided biopsyの導入
・事例紹介
＜参考情報＞
■弾性融合
＜参考情報＞
※EAU（欧州泌尿器科学会）
■グリソンスコア
・３＋３＝6～５＋５＝１０の範囲
■確定診断
・針生検（14本）で腫瘍進展を把握
・グリソンスコアの評価例（針生検）
・病理学的指標（再発しやすいガン細胞）
＜参考情報＞
⇒Gribriformといわれる顔つき悪いガン細胞
⇒IDCP：前立腺にガン細胞がさぁっと入り込む
・全摘手術前に既に転移
＜IDCPありの再発率＞
⇒3年後：48.6％
⇒5年後：55％
■病期診断
・ステージ診断（CT、MRI、骨シンチ検査に基づいて）
⇒限界がある（ファジーな判定になる）
⇒手術してみないとリンパ節転移は分からない
・CT検査によるリンパ節転移判定の限界
⇒CTでは8ｍｍ以上でないと映らない
⇒下図CT画像：左内腸骨12㎜（リンパ節転移の疑いが濃厚）
⇒炎症の場合もあるが
🔶高リスク症状におけるリンパ節転移率の推移と大きさ
・転移の平均的大きさ：1.8ｍｍ
⇒大半のリンパ節転移をCT検査で見逃している（再発因子）
・MRI検査の限界
⇒MRI検査で病期はcT3aと評価したが
⇒手術後の標本を調べたらpT2c（MRI検査は過剰診断だった）
・骨シンチ
※BONENAVI
骨シンチグラフィーの画像データから ANN(Artificial Neural Network)、BSI(Bone
Scan Index)、Hs(Hot Spot) の 3 つの指標を算出
・ANN(Artificial Neural Network)
⇒ソフトに組み込まれたデータベースを基に対象症例の異常集積の確率を 0 ～ 1 までの数値で自動的に算出・表現したもので、
⇒1 に近いほど転移がある疑いが濃厚になります。
・BSI
⇒赤で示された転移リスクが高い高集積部位の面積の合計に係数を掛け全体の骨面積で割ったパーセンテージで表示し、
⇒骨転移量の割合を示す指標です。
⇒BSI では 0 %で転移なし、0.5 5 % で概ね転移があり、5 % 超ではほとんど全身に転移があると考えられます。
⇒00.5% では画像を踏まえ慎重な判断が必要となります。
・Hs
⇒全身骨における高集積部位の数で、数値の変動は経過観察や治療効果判定に利用できます。
特に骨転移の頻度の高い前立腺癌では、診断時のBSI、BSI の変化のいずれも全生存率との相関が認
められており、前立腺癌診療ガイドライン (2016 年 )にも BSI の有用性が言及されています。
PSA に加えBSI による評価を行うことで、より正確に前立腺癌骨転移症例の治療効果判定や予後予測が可能となると考えられます。
画像出典：講演5「進行前立腺がん治療におけるPSA検査の落とし穴と画像診断」溝上 敦（金沢大学附属病院 泌尿器科 教授）
＜参考情報＞
■全身MRI（DWIBS）ならガン細胞が発見できた
・従来の画像検査：骨シンチで発見できないガン細胞
⇒限局ガンと判断していた
⇒既に脊椎に転移していたのを見逃していた
※転移部には放射線治療に関する前向き臨床試験（三重大）
・全身MRI（WB-MRI/DWIBS）
⇒保険適用
⇒骨転移が無ければ
⇒骨は表示されない
⇒右図より全部の骨に転移している事が分かる
⇒抗がん剤で対応
※全身MRI（WB-MRI/DWIBS）が出来る施設は極めて限られている。
※DWIBS（ドゥイブス）は比較的新しい検査法であるため、がん発見率など精度についてはデータを蓄積している段階ですが、DWIBS（ドゥイブス）とPET−CTを比較した場合、がんに対する「診断能力に大きな差異はない可能性が高い」とする報告があります*9。
また、2020年には前立腺がんの骨転移を調べる検査として保険診療の対象となったほか、ヨーロッパでは骨髄がんを調べる際に最初に行う検査として認定されています*4。子宮体がんや卵巣がんなどの転移を調べる検査としても、造影剤を使用したCTと比較し遜色ない結果が得られたとの報告もあり*7、有用性が評価されてきています。
・DWIBS（ドゥイブス）はMRI装置を使用するため、受診にはMRI検査と同等の注意事項があります。
・経験豊富な医師が読影しているかどうか
DWIBS（ドゥイブス）は比較的新しい撮像法であることもあり、画像を読影する医師にはより専門的で高度な知識が必要です。熟練した医師が読影しているかどうか調べるときは、日本医学放射線学会認定の「放射線科専門医」が在籍しているかどうかチェックしましょう。
（出典：https://www.mrso.jp/mikata/862/）
画像出典：講演5「進行前立腺がん治療におけるPSA検査の落とし穴と画像診断」溝上 敦（金沢大学附属病院 泌尿器科 教授）
・PSMAーPETは保険適用ではない
⇒従来分からなかったガンが確認できる
※PSMAーPETとは前立腺ガン特異膜タンパク質を検出するPET検査
⇒海外で普及している
■再発(PSA値上昇）
・PSMA-PET（保険外診療：自己負担/￥25万円）
⇒小さな病変を検出できる
⇒具体的な行動・意識決定が出来る
※CT、骨シンチでは検出できない小さな病変
■PSMA-PET検査
・初期病気診断をより正確に
⇒再発部位をより正確に診断
・PSMA-PETによるPSAの値＜0.5未満
⇒再発の発見率：約40％
注：再発の閾値（手術：0.2，放射線：2.0）
※PSMAーPETとは前立腺ガン特異タンパク質を検出するPET検査
・事例
・CTではリンパ節転移が発見できず
⇒PSMA-PETでは矢印部の転移部位を発見
※全医者が待ち望んでいる検査
■放射線治療の選択肢が取れる
・ガン細胞の部位が特定できる
⇒ガン細胞の部位が特定できなければホルモン療法になる
出典：出典：出典：講演1「これだけは知っておきたい、前立腺がんの診断と治療」 成田 伸太郎（秋田大学医学部附属病院 泌尿器科 准教授）
・NCCN分類とD’amoco分類ではリスク評価が違う
＜参考情報＞
＜参考情報＞
＜参考情報＞
・全身MRI（WB-MRI/DWIBS）
⇒保険適用
・PSMAーPETは保険適用ではない
⇒従来分からなかったガンが確認できる
・ホルモン療養による経過観察事例
＜参考情報＞
■手術
