出典：https://www.youtube.com/watch?v=WPD-2DMALbQ&t=1872s&ab_channel=CancerChannel
■概念
■男性ホルモン（アンドロゲン）内の
・テストステロンが90％占め
⇒精巣から主に分泌される
⇒これが前立腺ガン細胞に入り込み
⇒ガン細胞内のAR（アンドロゲン）受容体が待ち構えている
⇒T（テストステロン）は直接ARに結合するのではなく
⇒T（テストステロン）は5α還元酵素によって
⇒DHT（ジヒトロテストステロン）に変換されて
⇒AR（アンドロゲン）受容体に結合する
⇒ガン細胞の核の中にDNA（2重螺旋）があり
⇒DHTAR受容体がDNA内で
⇒ガン細胞のタンパク質を生成、増加をさせ
⇒PSAが上昇し
⇒画像診断でガン細胞が分かるまで成長する
◆ホルモン療法の実態
・T（テストステロン）を除外すれば
⇒前立腺ガン細胞の餌がなくなる
⇒昔は2個ある精巣を除去していたが
⇒現在は薬（ホルモン注射）にて
⇒精巣が無いと同じ状態を作っている
■去勢抵抗性前立腺ガン（CRPC）
・ホルモン治療が効かなくなる
■前立腺ガン細胞を大別する研究が示唆する事
・ホルモン療法が効きやすいタイプのガン細胞
・ホルモン療法が効きにくいタイプのガン細胞
■一つのシナリオ例（CRCPになるまでの過程）
■前立腺がんの転移部位について
・圧倒的に骨が多い
⇒特に多い部位は
⇒脊椎、骨盤、大腿骨、助骨
■転移の無いCRPC（去勢抵抗性前立腺がん）の患者（海外データ）
・CRPCになってから2年以内（標準的な治療を受けて）に骨転移する割合
⇒33％
・転移が有り、かつCRCP患者の骨に転移している割合
⇒90％
■転移のメカニズム
・がん細胞が増えてくると
⇒組織自体が破壊され
⇒色んな所にがん細胞が飛びやすくなるし、
⇒血管の中とか毛細血管の中とかリンパ管の中に
⇒がん細胞が入り込んで
⇒そこから血管とかリンパ管の流れに乗って
⇒色んな所に旅経って（転移）しまう
⇒流れた先でがん細胞の仲間を増やす
・骨転移のメカニズム
⇒血行性転移といって
⇒血液の中にがん細胞が入り込んで
⇒移動し
⇒骨は
⇒前立腺がんにとって居心地が良く
⇒住みついてがん細胞を増やし、範囲を広げる
■骨転移の診断
・PSAは上昇する
⇒骨転移のマーカーではないが
◆骨に特徴的な検査方法
・ALP（アルカリホスファターゼ）
⇒一般の血液検査の項目に入れいている病院が非常に多い
⇒骨だけでなく
⇒肝臓の病気でも上昇する
⇒2本採血し、
⇒一本は赤血球、白血球などの血液成分検査
⇒他の1本は生化学、肝臓の機能、腎臓の機能、電解質と呼ばれる体液のバランス
・この2本の中で、骨の検査も行える
⇒ガンが正常な骨を壊して
⇒ガン細胞の居場所を作って
⇒骨の転移を活性化、つまり増えて行く際
⇒このALP（アルカリホスファターゼ）が上昇する
⇒同時にPSAも上昇すると
⇒骨転移が悪化しているのではないか？と疑われる
・骨代謝マーカー
⇒BAP、NTx、ICTP等の骨粗しょう症のマーカー
⇒追加でオーダーする検査項目
■骨シンチグラフィー（骨シンチ）
・ラジオアイソトープ（放射性物質）を血管注射後、数時間経過すると
⇒ラジオアイソトープが
⇒骨のある所に取り込まれる特徴がある
⇒写真で撮影してみると
⇒黒く墨を落したような影が見える（左図）
⇒その部位が骨転移箇所である
・膀胱（一番下の真中：左図）が黒く映る理由
⇒膀胱に
⇒血液を介してラジオアイソトープが流れ着くから
⇒骨の転移ではない
⇒逆に言うと、膀胱以外の黒い部分は骨転移の部位である
◆骨シンチでは
⇒炎症や骨折の部位も黒く映るので
⇒正確な判断をするために
⇒CTやMRIなどの検査と組み合わせて総合的に判断される
■前立腺がんで「骨のケア」が大切な理由
・既に転移しておりホルモン療法を受けている患者は
⇒ADT治療が行われている事が非常に多い
・ホルモン療法によって
⇒アンドロゲン、男性ホルモンが凄く低く抑えられているので
⇒この事によって骨密度が低下する、骨粗しょう症になる事が知られている
⇒女性が閉経後に骨粗しょう症になる風に考えて下さい
⇒ホルモン療法をすると4.6％骨量が減少する
⇒健康な男性と比べて約10倍程度減少する
⇒閉経後の女性と比べて5倍程度減少する
■アンドロゲンが低下がもたらす身体機能の低下及び合併症
・男性ホルモンがホルモン療法によって下がる事によって
⇒骨密度が低下して骨粗しょう症になり、骨折するリスクが高くなる
⇒その他として筋肉量が減るとか認知力が低下、造血量が低下、メタボになる等様々な弊害が起きる
・医師の対応
⇒様々な弊害が起こってこないかどうかを
⇒様々な検査や問診で必ずチェックしている
⇒患者側も例えば筋肉量が減った等を訴える事で
⇒双方の情報交換を密にする事が大事であり
⇒これらの合併症を
⇒早期に発見して対応する事が重要である
■病的骨折とは
・がんによる骨転移で
⇒転移部が骨折する事がある
・前立腺がんの場合は
⇒造骨性の骨転移と言われている
⇒結構、密集して白くなるような転移なので
⇒骨転移している所がポッキンしてしまう事は無い訳ではないが
⇒他のがん種と比べるとその頻度は低いと言われている
⇒ホルモン療法の影響で
⇒骨粗しょう症、骨が薄くなっている状態になっている方が一定の割合で出てくる
⇒そういう方は背骨の圧迫骨折であったり
⇒大腿骨の骨折（つけ根部の骨折）を起こすリスクが高まる
■痛みやじびれの症状は、本人以外は気づきにくい
・初期
⇒違和感なの
⇒発見されずスルーされてしまう
⇒この段階で診断したい（医師）
⇒PSA値が上昇すると画像検査もして確認しする事もあるが
⇒それはがんの進行に対するものであって
⇒ホルモン療法の副作用については
⇒初期の段階で発見する事は難しい
⇒患者さん本人からの症状の変化の報告を
⇒非常に重視しているので
⇒主治医には遠慮なく変化を報告するように
・進行
⇒ひどくなると
⇒しびれや麻痺が起こる場合がある
⇒そうなる前に医師は対処したい
■我慢しないで、伝えてください
・患者さんの生活の質（QOL）がどうなっているか
⇒医師は良く分からない（推測はできるが？or 個人差によって？）ので
⇒本人の口から、家族から伝えて欲しい
⇒特に、痛み、しびれ、麻痺は凄く重要である
⇒患者さんのQOLに直結する
⇒変化があった場合は主治医に伝えて欲しい
■痛みの程度うあ日常生活への影響をどのように伝えればよいか？
・痛みの程度の指標
⇒例えば『顔マーク』で段階（程度の具合）を伝える（上図）
・痛む場所はどこか？
・どういう痛みなのか？
⇒ズキズキ、ジンジン、キリキリ、ピリピリ等、これらは実はそれぞれ違う
⇒ドン痛とピリピリというしびれは神経痛なので
⇒出す薬が違う
⇒ここを患者側はうまく表現する力が必要がある
・いつ痛いのか
⇒常に痛いのか、何かをした時に痛いのか、ある特定の時間帯だけか等
⇒これによっても薬の処方内容が変わってくる
・日常生活で困っている事
⇒睡眠、食欲、活動性（例：自転車を漕ぐのが疲れる）等
■特に骨転移に関連する治療（ホルモン療法で骨粗しょう症になるとそれに準じた治療）
・骨修飾薬
⇒骨転移による痛み、病的骨折をなるべく遅らせる目的で
⇒一般的に使われる
・整形外科
⇒骨折してしまって本当に外科的な処置が必要な場合
・放射線療法
⇒痛みに対して
⇒除痛目的で放射線治療を行う事は有効とされている
■特に骨転移に関連する治療
・鎮痛薬
⇒最初は麻薬でない薬を使う
⇒骨転移の範囲の広がりが有る人、何処の骨に転移してるかによって
⇒かなり痛みの程度は様々である
⇒段階的に上図のように薬を使う
・第一段階→第二段階→第三段階
⇒患者さんが痛くない程度にまで調整する必要がある
■治療が増え、薬が増えることにより
・何か症状が増えてくるかを
⇒主治医に伝える事
■検査は重要であるが
・検査では分からない病態があるので
⇒主治医は患者さんからの情報を待っている
⇒我慢は美徳ではない